血友病救助（科跃奇co-pay援助项目）

一、 患者首先要申请中华慈善总会入组通知书

申请中华慈善总会的入组通知书需邮寄的材料如下：

1、《中华慈善总会科跃奇co-pay慈善援助项目申请表》

2、患者本人身份证复印件（正反面）一份，未成年患者还需提供患者父母身份证复印件（正反）各一份

3、患者本人和直系亲属（包括患者父母、配偶及所有子女）户口本复印件各一份

4、患者本人病历复印件一份（注：诊断证明、出院志、带有患者姓名的门诊病历本复印件，病历中需有确诊血友病的记录，提供一种即可）

注：必须用邮局的特快专递（EMS）邮寄材料，要写清楚详细地址及手机号码，入组通知书是中华慈善总会直接邮寄给患者的

二、首次领取援助资金需提交的材料

1、患者本人身份证或者户口簿复印件 （注：如需代领，还需提供代领人的身份证原件或户口本复印件，户口本复印件中需体现与患者的关系)

2、购药发票复印件（如果患者住院请在发票上注明医保范围金额、医保报销金额）

3、购买科跃奇药品的处方原件（处方必须是医院的处方）或出院小结，处方上要盖顾健院长的签字章

4、医保报销结算单复印件

5、《科跃奇co-pay项目入组通知书》原件

6、《援助资金领取委托书》

三、从第二次开始领取援助资金只需提交的材料：

1、购药发票复印件

2、购买科跃奇药品的处方原件（处方必须是医院的处方）或出院小结，处方上要盖顾健院长的签字章

3、医保报销结算单复印件

4、《援助资金领取委托书》（患者代领人需提供）

注：如果代领人与之前的不同，还需要提供代领人的身份证及与患者有关的户口本复印件

四、救助标准：

18周岁以上患者：中华慈善总会资助发票总金额的10%、扬州市慈善总会对医保报销和中华慈善总会资助后个人自付部分实行兜底资助；

18周岁以下患儿：中华慈善总会资助发票总金额的10%、儿童大病救助项目资助、医保报销后个人自付部分由扬州市慈善总会兜底资助